AAVIV - EVVI

Consentement de la victime
EVVI

Dans le cadre de l'évaluation personnalisée des victimes, différents types de mesures de protection vous sont proposées.
Veuillez compléter les renseignements dans les champs ci-dessous.

Je soussigné(e)

Mme / M.

pour faire l’évaluation de mes besoins de protection et atteste que les informations données sont exactes.

Je souhaite bénéficier des mesures de protection

Je souhaite bénéficier d’une ordonnance de protection

Je ne souhaite pas bénéficier des mesures de protection

Je souhaite bénéficier d’une interdiction d’entrer en contact

Je souhaite bénéficier d’une interdiction de paraître à mon domicile

Je souhaite bénéficier d’une interdiction de paraître sur/dans...

Je souhaite obtenir la mainlevée de (des) l’interdiction(s)

Signez dans l’encadré (avec le doigt ou la souris)

Fait à

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